2009 год

Последние новости

Неврология
Инсульт
Рассеянный склероз
Эпилепсия
Нейрохирургия

«Российские неврологи лечат не хуже, чем на Западе»

Интервью с главным неврологом Нижегородской области Анной Беловой

невролог Анна Наумовна БеловаНеврологическая помощь в России совершенствуется с каждым годом, и сейчас врачи имеют возможность эффективно помогать больным, на которых каких-то десять лет назад ставили крест. Главный невролог Министерства здравоохранения Нижегородской области и главный невролог департамента здравоохранения Нижнего Новгорода Анна Белова считает, что этот прорыв стал возможен благодаря реализации госпрограмм по оснащению диагностическим оборудованием и обеспечению некоторых групп пациентов современными препаратами. Также к большим достижениям неврологии Анна Наумовна относит переход на принцип доказательной медицины, что позволяет лечить больных в соответствии с мировыми стандартами.

Компьютерные томографы должны быть доступны и селянам

- Анна Наумовна, расскажите о системе неврологической помощи, функционирующей в Нижегородской области.

- Что касается муниципальных учреждений, то в Нижнем Новгороде функционирует 11 неврологических стационаров. Плюс неврологические отделения есть в федеральных учреждениях - например, в Поволжском окружном медицинском центре, в железнодорожной больнице. А в Дзержинске имеется даже отдельная неврологическая больница. Пока в России нечасто встречается, когда клиника такого масштаба базируется не в областном центре. Есть неврологические отделения и в ряде крупных городов Нижегородской области – таких, как Арзамас, Дзержинск, Павлово, Богородск, Кстово, Лысково, Гордец, Бор, Балахна. В других же ЦРБ неврологические койки включены в состав терапевтического отделения. Кроме того, в большинстве районов Нижегородской области работает как минимум по одному неврологу.

- Неврологи есть не в каждом районе области?

- Нет только в двух-трех районах. Ставки не заняты. Кстати, в прошлом году пустовали пять ставок, а сейчас, как мы видим, они начали заполняться. Возможно, этому поспособствовала областная программа «Жилье молодым специалистам».

- Но если нехватки специалистов нет, то почему иной раз больным так трудно попасть на прием к неврологу?

- Действительно, попасть на прием к неврологу довольно сложно. Чтобы получить талон, очереди выстраиваются в пять утра. Почему так происходит? Дело в том, что на неврологов взвалили множество болезней, которые по международным критериям к неврологии не относятся. У человека боли в спине – а он идет к неврологу, больные с хроническими состояниями, которые относят на счет дисциркуляторной энцефалопатии – тоже идут к нам. Между тем, 90 процентов пациентов с болями в спине – это люди с мышечно-скелетной патологией, и во всем мире их лечат врачи общей практики. И только 10 процентов пациентов с болями в спине имеют неврологическую патологию. Например, сдавление корешка или поражение спинного мозга. Но российский менталитет таков, что всех пациентов с болями в спине ведут неврологи.

- Как вы оцениваете уровень оснащенности учреждений Нижегородской области диагностической аппаратурой?

- В последние годы в этом отношении наблюдаются очень позитивные изменения. Многие отделения оснастили электроэнцефалографами, аппаратами ультразвуковой диагностики, с помощью которых можно делать допплерографию. Причем, если раньше вся эта аппаратура сосредотачивалась в Нижнем Новгороде, в крайнем случае – в Дзержинске, то сейчас энцефалографы появились и в ЦРБ.
Но, безусловно, проблемой является то, что в области, кроме Заволжья, нет ни компьютерной, ни магнитно-резонансной томографии. А ведь без использования этих методов лечить инсульт невозможно. Поэтому приходится везти пациентов из районов в Нижний Новгород. А это упущенное драгоценное время.
Нужно, чтобы районные центры оснащались аппаратами компьютерной томографии. И это предусмотрено государственной федеральной программой по борьбе с инсультом, которая предполагает, что в каждом субъекте федерации будут созданы региональные центры помощи больным с инсультом и несколько первичных центров. В Нижнем Новгороде региональный центр планируется создать на базе областной больницы имени Семашко, а первичные – в наиболее крупных городах Нижегородской области. Все они будут оснащены компьютерными томографами, ультразвуковыми аппаратами, ангиографами. Пока эта программа реализуется в Екатеринбурге и Чебоксарах. Когда дойдет очередь до Нижегородской области – неизвестно. Но точно не в следующем году.

- Сейчас пациент может пройти любую диагностику по неврологическому профилю на региональном уровне?

- К сожалению, у нас страдает генетическая диагностика. А ведь много неврологических заболеваний имеет под собой генетическую основу. Дело в том, что диагностикумы очень дорого стоят. И ради нескольких больных закупать их невыгодно. Но частные медицинские центры такие услуги предлагают, хотя каждый из тестов может стоит достаточно дорого. Но и они не делают диагностику сами, а отправляют кровь на анализ в Москву, в институт генетики. Поэтому можно сказать, что нижегородские больные пока обделены тестами на генетические исследования. Но все исследования, которые нужны для диагностики основных заболеваний, у нас делаются.

Инсультникам не хватает реабилитации

- Функционируют ли в городе неврологические отделения, специализирующиеся по определенному профилю? Например, лечению инсульта?

- Да. На базе городской больницы №5 создано сосудистое отделение, соответствующее современному уровню. К сожалению, там нет своего компьютерного томографа, и они вынуждены использовать коммерческую магнитно-резонансную установку, которая стоит на их территории.
Второй сосудистый специализированный центр функционирует на базе больницы №13. Он обслуживает жителей заречной части города. Туда везут всех больных с инсультом, за исключением тех, кто находится в терминальной стадии. Больница №13 располагает томографом, специалисты владеют методом тромболизиса. Это один из современных методов экстренной неотложной помощи больному при ишемическом инсульте, когда в организм вводится лекарство, растворяющее тромб. Но тромболизис эффективен лишь в течение первых трех часов после начала процесса. Кроме того, перед введением препарата обязательно должна быть выполнена компьютерная томография, поскольку этот метод используется только при определенных размерах очага поражения.
Что касается районных центров, то сейчас в Арзамасе предпринимаются попытки создания собственного специализированного сосудистого отделения.

- Почему заболеваемость и смертность в результате инсульта не снижается? Какое звено в медпомощи таким больным хромает?

- Очень важен комплекс реабилитации, восстановительного лечения после инсульта. Пока она предусмотрена лишь для тех больных, кто находился на больничном листе и потенциально трудоспособен. Например, ежемесячно в реабилитационный центр в Зеленом городе попадает около 50 человек, а всего в год по области случается около 8 тысяч инсультов. Львиная доля пациентов остается без реабилитации.
При этом есть и специалисты, и знания. Не хватает законодательной базы. Нет основ, чтобы реабилитация вошла в число оплачиваемых ФОМС услуг в муниципальных учреждениях здравоохранения. Реабилитация – это дорогостоящий процесс. С больным, перенесшим инсульт, должна работать мультидисциплинарная бригада, куда входят логопед или афазиолог, физиотерапевт, кинезотерапевт, психолог, массажист. Это как минимум. Требуется и оборудование, и помещение.
Федеральная программа предполагает наличие ранней реабилитации после инсульта, но пока предполагает только на бумаге.

Рассеянный склероз лечим на уровне мировых стандартов

- Анна Наумовна, каковы основные достижения неврологии за последние годы?

- Очевидные достижения есть в системе помощи больным рассеянным склерозом. Это тяжелое заболевание чаще всего поражает трудоспособных лиц молодого возраста. Без ранней диагностики и своевременного лечения оно неизбежно приводит к инвалидизации. Сегодня мы получили возможность оказывать пациентам помощь, которая соответствует всем мировым стандартам. В городе созданы муниципальные кабинеты на базе больницы №33, областной кабинет на базе больницы №3. Также больных с рассеянным склерозом курирует неврологическое отделение областной клинической больницы имени Н.А.Семашко.

- Какую медпомощь больные рассеянным склерозом получают на базе специализированных кабинетов?

- Во-первых, это ранняя диагностика. По статистике, еще 10 лет назад диагноз «рассеянный склероз» ставился через 3-6 лет после дебюта заболевания. Сейчас же мы ставим диагноз практически в самом дебюте. Во-вторых, больным стали доступны эффективные препараты. Чуда пока не происходит: они не способны вылечить рассеянный склероз, но продлить интервалы между обострениями, т.е. ремиссии – это им под силу. Эти препараты очень дорогостоящие, но они входят в программу «семь нозологий», которая обеспечивается государством. Лечение одного пациента с рассеянным склерозом обходится около 60 тысяч рублей ежемесячно.

- Это препараты зарубежного производства?

- Да, в рамках программы используется четыре зарубежных препарата. В настоящее время проводятся исследования отечественных аналогов, но когда они будут зарегистрированы в России – неизвестно.

- Лекарственные средства в рамках программа «семь нозологий» доступны каждому, кто в них нуждается, или все же существует определенная очередь?

- Квоты существуют, поэтому мы ежемесячно пересматриваем списки больных. Однако большинство пациентов без перебоев получают препараты по данной программе, и если очередь и есть, то она небольшая.

- В последние годы в городе открылась сеть кабинетов помощи больным эпилепсией. Расскажите об этом проекте подробнее.

- Открытие этих кабинетов я бы также отметила среди достижений нижегородской неврологии. В отличие от некоторых других российских городов, помощь, оказываемая в специализированных кабинетах, бесплатна. У нас созданы муниципальные кабинеты для детей – городской и областной, и для взрослых – на базе поликлиники №7 и на базе областного диагностического центра. Там работают грамотные врачи-эпилептологи, кабинеты оснащены современной нейрофизиологической аппаратурой.

- Какую помощь пациенты получают на базе таких кабинетов?

- Во-первых, у них есть возможность пройти энцефалографию. Во-вторых, пациентам оказывается грамотная консультативная помощь по выбору противосудорожного препарата, режиму его дозирования. Подбор препаратов для больных эпилепсией – крайне сложная наука. Препараты подбираются с учетом типа приступа, особенностей течения заболевания, сопутствующей патологии. Это серьезная наука, которой врачей-эпилептологов учат долгие годы, а потом они продолжают постигать ее сами.
Есть достижения и в области оказания помощи больным с экстрапирамидными заболеваниями. Вот уже несколько лет на базе городской поликлиники №7 у нас работает муниципальный кабинет для взрослых больных с экстрапирамидными нарушениями - с болезнью Паркинсона, сосудистым паркинсонизмом и прочими. С пациентами работает опытный врач, специализирующийся в заболеваниях данного профиля. Такой же специалист принимает и в областной больнице имени Н.А. Семашко.

- Анна Наумовна, как за последние годы изменилось количество неврологических больных?

- Заболеваемость осталась примерно на том же уровне. Есть небольшая тенденция нарастания случаев инсульта, но я полагаю, что это происходит не за счет роста истинной заболеваемости, а за счет улучшения выявляемости. Официальная статистика инсульта учитывает только те случаи, когда человека госпитализируют. Сейчас, в связи с открытием специализированного сосудистого отделения, в стационар стало поступать больше больных. Возможно, поэтому показатели сосудистой патологии немного подросли.
То же самое и с летальностью. Да, показатели летальности при инсультах возросли, но это не отражает истинную картину. Просто сейчас стали госпитализировать более тяжелых больных, которые раньше попросту погибали дома.
Вообще, у нас нет пока хорошей статистики по сосудистой патологии, которая позволила бы достоверно сравнить заболеваемость и исходы лечения. Для этого необходимо создание специальных регистров, что, в свою очередь, опять-таки требует определенных финансовых затрат.
Что касается рассеянного склероза, то его, по-видимому, тоже не стало существенно больше. Скорее всего, число больных увеличилось потому, что мы стали лучше его выявлять. Кстати, этот же вопрос беспокоит и моих коллег из других городов. Мы никак не можем понять: это истинный рост заболеваемости или все же результаты улучшения диагностики?

- Отмечается омоложение пациентов?

- Омоложение больных инсультом – это тенденция 10-20-летней давности. От 5 до 15 процентов больных ишемическим инсультом приходится на лиц моложе 45 лет.
Есть у нас прекрасный санаторий «Зеленый город», куда по программе соцстраха на реабилитацию отправляют больных после инсульта. Я как консультант езжу туда раз в неделю, и часто вижу и 30-, и 35-летних пациентов. Причем, не с разрывами аневризмы, что типично для молодых, а с ишемическими инсультами. Одна из причин – алкоголизм, который ускоряет развитие гипертонии.
А что касается геморрагических инсультов, происходящих в результате разрыва аневризмы, то их частота практически не изменилась.

«Экспериментируйте, но не на пациентах!»

- По какому принципу вы подбираете схемы лечения? Здесь все находится в жестких рамках стандартов или допускается, так сказать, творчество?

- В последние годы мы начали при подборе препаратов основываться на принципах доказательной медицины. Это принципиально новый подход. Сейчас все препараты, которые мы подбираем для лечения, выбираются из ряда тех, что имеют доказательную базу. А это значит, что лекарственное средство прошло клинические исследования и доказало свою эффективность.
Мы работаем с использованием стандартов. В тех случаях, когда не разработаны российские - берем на вооружение европейские. Если раньше мы опирались в основном на личный опыт, субъективные мнения коллег, то теперь – на научно-обоснованные стандарты.
Стандартизация методов лечения не говорит о том, что мы разучились думать, и можем оперировать только четко прописанными схемами. Принцип доказательной медицины охраняет пациента от неправильных назначений, которые может сделать малограмотный доктор.

- Не ставится ли таким образом заслон новым методикам?

- С позиции этики любые революционные методы должны сначала пройти исследования, соответствующие международным стандартам этических норм и качества научных исследований, т.е. стандартам GCP (Good Clinical Practiсе, или Надлежащая Клиническая Практика). И только когда будет исследовано соотношение эффективности и безопасности, можно будет говорить о пользе этого препарата. У нас много революционных методов предлагается, и никто заслоны не ставит. Но нельзя же эксперименты проводить на людях, предлагая им абсолютно неизученные препараты или методы лечения, как это зачастую делают «бизнесмены от медицины».

- Какие современные разработки в области неврологии вы считаете особенно перспективными?

- Большим прорывом было изобретение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза. В 1998 году они появились в России, а сейчас доступны каждому, кто в них нуждается. Все более эффективные препараты появляются для лечения эпилепсии, болезни Альцгеймера. Вот это, я считаю, огромные достижения. Но сейчас, как мне кажется, серьезный научный прорыв сделать сложно, поскольку уже достаточно изучен патогенез и клинические проявления большей части неврологических заболеваний, сформулированы общие принципы лечения. Современные разработки требуют многолетних исследований, новые данные собираются буквально по крупицам.
Лично для меня больной вопрос – это стволовые клетки. Меня очень тревожит то, что недобросовестные бизнесмены от медицины публикуют в Интернете рекламные объявления. Вчера у меня на приеме был молодой человек с дебютом рассеянного склероза. Он рассказал, что в одном из российских городов есть профессор, который пообещал ему немедленное излечение после того, как пересадит ему стволовые клетки. Я считаю, таким «прорывам» и «гениям» надо ставить заслоны.
Я не отрицаю перспективность метода использования стволовых клеток. Но чтобы он доказал свою эффективность, нужны еще годы и годы исследований. Не определены ни показания, ни противопоказания, ни рамки безопасности применения этого метода. Но коммерсанты уже вовсю обещают полное исцеление. И сейчас, в эпоху коммерциализации медицины, бороться с этим все труднее и труднее.

- По вашим наблюдениям, чему российская неврология может поучиться у западной, и наоборот?

- Сейчас мы умеем лечить те заболевания, которые умеют лечить во всем мире. И не умеем лечить те, которые также не умеют исцелять во всем мире. Бывает, мне звонят из США эмигранты, бывшие россияне, и спрашивают: это правда, что у вас лечат редкие формы, например, экстрапирамидных заболеваний? Вот так и получается: мы едем лечиться за рубеж, а пациенты из-за рубежа едут к нам.
Но что, безусловно, в зарубежной неврологии хорошо – это обеспеченность бесплатной помощью в рамках госгарантий. Там любой пациент, если он работает, за счет страховых средств может оперативно получить все обследование, а у нас иногда это затягивается на долгое время и происходит за счет средств граждан.
На мой взгляд, зарубежные врачи и более точные диагносты, поскольку проходят более серьезную подготовку в медицинских вузах.

Досье

Анна Наумовна Белова в 1982 году с отличием закончила Горьковский медицинский институт, прошла интернатуру по нервным болезням. Работала врачом поликлиники медсанчасти ГАЗа, врачом реабилитационного центра. Вот уже много лет трудится в Нижегородском институте травматологии и ортопедии (ННИИТО), вначале в отделении реабилитации, а с 2005 года заведует отделом функциональной диагностики. В 1987 году защитила кандидатскую, в 1995 году - докторскую диссертацию по проблемам реабилитации неврологических больных, в 2007 году получила звание профессора по специальности нервные болезни. С 1996 года Анна Белова главный невролог департамента здравоохранения Нижнего Новгорода. С 2004 года параллельно – главный невролог министерства здравоохранения Нижегородской области. Заслуженный врач РФ.




Copyright © 2008-2016. Татьяна Кокина-Славина (Таня Танк). Все права защищены | Memory consumption: 2.5 Mb